宜卫体改字【2016】6号
各县（市、区）卫生计生委，市直市管医疗机构：
根据国家及省卫生计生委的有关部署，为全面掌握我市远程医疗服务现状，实现县级医院远程医疗服务全覆盖的目标，决定于2016年9月18日至9月26日在全市开展基线调查。现就有关事项通知如下：
一、调查目的
全面掌握我市远程医疗服务现状和基本底数，有重点地推动远程医疗事业发展，完善远程医疗服务体系建设，提供基础信息和参考依据。
二、调查内容和方法
（一）调查内容。各级卫生计生委及辖区内所有医院按要求填报《全国远程医疗现状调查问卷》（以下简称《调查问卷》）（附件2），问卷共设计项目内容50项，分别涵盖填报医院的基本信息、医院运行综合指标、远程医疗运行现状和服务能力等多个方面。
（二）调查方法。此次调查采用电子问卷在线填写的形式。各级卫生计生部门及辖区内医院请及时登录http://58.30.139.247:3280/，分别登记注册基本信息，并按要求于9月26日17:00前完成在线填写工作。在线填写完毕后，打印纸质版（一式三份），加盖医院公章，报送我委体改科。县（市、区）卫生计生部门需逐级审核纸质版调查问卷，由各县（市、区）统一汇总后寄至我委体改科（请于信封上注明“全国远程医疗现状调查问卷”字样）。
三、组织实施
此次调查由我委统一组织，请各县（市、区）卫生计生部门通知、组织和协助辖区内县级卫生计生委和医院按要求填报《调查问卷》。
四、有关要求
（一）各县（市、区）卫生计生部门指定一名联系人，填写《远程医疗现状调查联系人信息表》（附件2），并于9月19日前反馈我委体改科。
（二）有关医院和人员要如实填写调查表，加强质控管理，保证填报数据的真实、准确，严禁弄虚作假和篡改调查结果。若填报工作中遇到问题或困难，请直接联系电子问卷填报联系人（见下）。
电子问卷填报联系人：肖磊、杨崑
联系电话：010-84205927，13810816526
邮箱：zryc6111@126.com
市卫生计生委体改处联系人：钟麒
联系电话：0795-3199820
邮箱：yctgxc@126.com
附件：1.《远程医疗现状调查问卷》
2.远程医疗现状调查联系人信息表
宜春市卫生计生委
2016年9月18日
附件1
《远程医疗现状调查问卷》
（一）地区远程医疗基本情况
| 地区卫生信息 |
| 单位名称(盖章) | |
| 卫生计生委（局）主任（局长） | |
| 主管领导 | |
| 医政部门负责人 | |
| 医政部门负责人联系方式 | |
| 医政部门负责人手机 | |
| 医政部门负责人邮箱 | |
| 信息部门负责人 | |
| 信息部门负责人联系方式 | |
| 信息部门负责人手机 | |
| 信息部门负责人邮箱 | |
| 信息化现状 |
| 辖区内是否有区域卫生统计平台系统 | 平台名称： 依托机构名称： 平台负责人姓名： 平台负责人联系电话： |
| 辖区内是否有委属委管远程医疗平台及依托机构 | |
| 其他 | |
| | | |
（二）医疗机构远程医疗基本信息情况
| 医院名称（盖章） | |
| 组织机构代码 | |
| 法人代表 | |
| 所属区域 | |
| 医院等级 | |
| 医院性质 | |
| 通讯地址 | |
| 邮政编码 | |
| 是否为对口帮扶贫困县县医院文件（国卫医发〔2016〕7号）中的受援医院或支援医院 | 受援县医院： 支援医院： |
| 医院特色科室 | |
| 主管院领导 | |
| 医院是否有远程医疗系统 | |
| 医院是否开展远程医疗业务 | |
| 远程医疗部门或机构设置 | 远程医疗负责人： 远程医疗负责人办公电话： 远程医疗负责人手机： 远程医疗负责人邮箱： 医院远程医疗专职人员数量： 远程医疗兼职人员数量： 远程医疗管理人员数量： 远程医疗技术人员数量： 医院独立远程会诊室数量： |
| 医保是否报销远程会诊费用 | |
| 远程医疗与信息化情况 | 医院是否有HIS系统 医院是否有EMR系统 医院是否有PACS系统 医院是否有LIS系统 医院是否有病理管理系统 |
| 编制床位数（张） | 张 |
| 临床科室数量 | |
| 高级职称医师数量 | |
| 年门诊量（人次） | |
| 年出院病人数 | |
| 年手术量 | |
| 医院年影像检查量 | |
| 医院年病理检查量 | |
| 医院年教育经费（万元） | 万元 |
| 医务科负责人姓名 | |
| 医务科负责人电话 | |
| 信息科负责人姓名 | |
| 信息科负责人电话 | |
| 医院是否有互联网接入（是否） | |
| 医院互联网与内网是否打通（是否） | |
（注：本模板仅供参考，请各单位从网络填写页面中保存数据、打印结果、盖章后报送，所有数据均以网络填报的最终数据为准。）
附件2
远程医疗现状调查联系人信息表
单位盖章：
