关于开展全市糖尿病筛查和建档工作的通知

各县（市、区）卫生计生委、市直医院：

为扎实开展以路径管理推进糖尿病分级诊疗试点工作，加大糖尿病患者及糖尿病相关并发症筛查力度，对糖尿病患者进行规范化诊疗并建立专病档案，逐步实现糖尿病电子健康档案和电子病历的连续记录以及医疗机构之间的信息共享，推进分级诊疗制度建设。根据省卫生计生委《关于开展全省糖尿病筛查和建档工作的通知》（赣卫药政字[2017]10号）精神，决定开展全市糖尿病筛查和建档工作，现就有关要求通知如下。

一、 工作目标

（一）糖尿病患者筛查及建档

1.筛查及建档目标人数

2017-2018年我市糖尿病患者筛查率及建档率目标为95%，即全市应筛查糖尿病患者377713人，并全部建立糖尿病专病档案，逐步实现糖尿病电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。

2.责任主体

按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）（正式文件可在国家卫生计生委医政医管局网站下载），基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所辖村卫生室、社区卫生服务中心）负责糖尿病临床初步诊断，建立健康档案和专病档案，村卫生室管理的糖尿病患者由所在地乡镇卫生院负责建档。患者筛查和建档工作以基层医疗卫生机构为主体进行。已经确诊糖尿病的患者按诊疗规范进行管理，补充糖尿病专病档案。二级及以上医院负责对其对口帮扶的县（市、区）基层医疗机构加强筛查业务指导，将符合“糖尿病分级诊疗服务技术方案”（见《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》）中下转基层医疗卫生机构指征的糖尿病患者，主动下转至基层并提供治疗方案。

2017-2018年全糖尿病患者筛查和建档工作任务分工见附件。

（二）糖尿病并发症筛查

1.糖尿病并发症筛查目标人数

2017-2018年全市应对198796名以上糖尿病患者完成并发症筛查工作，先期组织开展视网膜病变筛查，并结合实际逐步开展周围神经病变、肾病、糖尿病足等并发症筛查。

2.糖尿病并发症筛查阳性人数参考值

目前我国糖尿病视网膜病变在糖尿病罹患人群中的患病率为24.7％～37.5％,按患病率24.7%计算，全市糖尿病视网膜病变筛查阳性人数参考值为49103人，须按病情严重程度进行分级诊疗。同时，糖尿病周围神经病变、肾病和糖尿病足患病率分别为10%以上、20%-40%和15%，全市糖尿病周围神经病变、肾病（按患病率20%计算）和糖尿病足筛查阳性人数参考值分别为19880人、39759人和29819人。

3.责任主体

二级以上综合医院或专科医院为糖尿病并发症筛查主体。基层医疗机构不具备筛查能力的，将糖尿病患者向上级医院转诊，由二级以上综合医院或专科医院相关专业医师开展筛查。视网膜病变筛查以眼科专科医师为主。有条件的基层医疗卫生机构可配备相关设备。基层全科医生经培训后，具备筛查能力的，也可开展初筛工作。

2017-2018年全市糖尿病并发症筛查目标人数、糖尿病视网膜病变等四种并发症筛查阳性人数参考值任务分工见附件。

二、筛查方法

（一）糖尿病患者筛查

达到2型糖尿病诊断标准。详见《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》<国卫办医函〔2015〕1026号>中的“糖尿病分级诊疗服务技术方案”。为提高筛查阳性率，应该对高危人群进行预判，对高危人群及早开始进行糖尿病筛查。

（二）糖尿病并发症筛查

1.糖尿病视网膜病变（简称“糖网”）筛查

包括视力检查（含日常生活视力与最佳矫正视力）、眼前节检查与眼底检查。眼底检查项目中的眼底照相由于无创、易操作、客观且可永久记录便于随访比较，是评估糖尿病性视网膜病变程度的首选方法。确诊为糖尿病时，进行糖网筛查1次。初次筛查无并发症人群，后续每年进行糖网筛查1次。初次筛查有并发症的人群，根据诊断、病情不同制定诊疗方案。具体诊疗方案参照《国家卫生计生委办公厅关于印发糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案的通知》（国卫办医函[2017]280号）、全国防盲技术指导组发布的《中国糖尿病视网膜病变防治指南（2017年基层版）》等。

2.糖尿病其他并发症筛查

包括糖尿病周围神经病变、肾病和糖尿病足等筛查。具体筛查方法见《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年）等。

三、建档工作内容

糖尿病健康档案应建立在现有的国家公共卫生服务糖尿病管理信息平台上。按照国家卫计委医政司《糖尿病分级诊疗服务技术方案》，档案模板应补充完善患者初次评估项目、后续诊疗情况、治疗目标达成情况、并发症筛查状况、转诊情况、健康教育和随访管理信息，并制定分级诊疗信息流程，统一建档格式。省卫生计生信息中心将对糖尿病健康档案信息平台改造升级，逐步实现糖尿病诊疗信息上下互联共享。

（一）糖尿病患者健康档案的建立

基层医疗机构医务人员负责为辖区内糖尿病患者建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和医疗服务提供情况填写相应记录，内容包括个人基本信息、健康体检、健康管理记录和其他医疗卫生服务记录等。患者健康档案的数据录入至电子健康档案数据中心。

（二）糖尿病患者随访评估

对于确诊的糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访；如果患者连续2次随访血糖控制不满意，适当增加随访次数。

测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗机构应在2周内主动随访转诊情况。

测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况。

（三）分类干预

 对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（图1）。

图1   糖尿病患者随访管理主要流程

对患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下次随访时评估进展。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检。

（四）档案信息管理

健康档案以电子版格式规范性保存整理并不断更新。基层糖尿病护士负责整理、汇总本机构糖尿病专病档案，联系、监督患者定期复查，及时更新健康档案。各县（市、区）指定县级医院全科医学科工作人员作为健康促进师，负责辖区内糖尿病专病档案的整理、汇总和核查等工作。

四、工作要求

（一）加强组织领导，做好宣传发动

市卫计委根据各县（市、区）常住人口数，已将筛查任务分解至各地。各地各单位要做好宣传发动，充分运用基本公共卫生服务经费，通过识别高危人群，筛查更多尚未发现的糖尿病患者，加大糖尿病患者的筛查力度。同时适当引入公益基金参与筛查工作。

（二） 利用现有基础，规范筛查建档

基层医疗机构要在国家基本公共卫生服务糖尿病筛查数据的基础上，二级以上医院则在已积累的糖尿病患者病案资料基础上，建立或补充糖尿病患者健康档案，完善患者血糖、并发症等筛查项目，加强患者病情随访和治疗干预，做好建档工作。要统一建档格式，完善原有平台，加强档案管理，健康档案使用过程中应注意保护服务对象的个人隐私。

（三）开展对口帮扶，加强信息支撑

各县（市、区）要加强与指导医院的对接，各级指导医院要按照对口帮扶关系，加强对其对口帮扶医院的技术指导，帮助基层医院掌握筛查的基本技能，指导基层规范化建档和管理患者。要推进基层信息化建设，逐步实现糖尿病电子健康档案的连续记录和信息共享，确保转诊信息畅通。

（四）注重上下联动，实施分级诊疗

二级以上医院要按照分级诊疗要求，将符合下转条件的糖尿病患者，转到相应的基层医疗机构治疗，并提供需纳入建档内容的病案数据。基层医疗机构将符合上转条件的糖尿病患者转至二级以上医院。

附件：2017-2018年宜春市糖尿病患者筛查和建档工作任务分配表