天长市位于安徽省最东部，全市总面积1770平方公里，总人口63万，辖15个镇（街道）、2个省级经济开发区，连续三年进入全国科学发展百强县。目前，全市共有两家县级公立医院（市人民医院、市中医院）、14个镇卫生院（20个分院门诊部）、2个社区卫生服务中心、163个村卫生室和5家民营医院。
天长医改的路是闯出来的！2012年10月，我市作为全国首批试点县，率先启动县级公立医院综合改革工作，全面深化管理、运行、医疗监管等体制机制改革，取得一定成效。但改革过程中，我们也不断面临新的矛盾与风险，县级医院“吃不了”，一床难求，群众意见大；乡镇医院“吃不饱”，资源浪费，医务人员不满意；病人留不住，基金吃紧，主管部门压力大。2016年3月以来，我市牢牢把握被确定为全国县级公立医院综合改革示范县的有利契机，认真贯彻落实习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，在国家、省、滁州市医改领导小组正确领导和指导下，坚持问题导向，进一步确立了“以县级医院为龙头，上联三甲，下联乡村，组建医共体，造福天长人”的改革思路，敢闯敢试，大胆实践，探索出一条具有中国特色又符合天长市情的农村分级诊疗服务模式。
一、主要做法
（一）深化县级公立医院改革，让“龙头”真正强起来
管理上“有收有放”。“收”就是统一政府办医决策权。成立由市长任主任的公立医院管理委员会，将财政、卫生、人社、物价、编办等部门办医权力收归医管会统一决策，负责公立医院重大项目实施、院长选聘、绩效考核等职责。改变了过去多头办医、多头管医的弊端，形成办医主体明确、部门政策协同、决策科学高效的管理新体制。公立医院管理委员会下设办公室，设在市卫生计生委。成立城乡居民医保基金管理中心，实行三保合一，隶属于公立医院管理委员会。医管委成立以来，召开了20次全体成员会议，及时研究解决有关问题。“放”就是放开医院自主经营管理权。充分落实县级公立医院独立法人地位，按照“能放全部放”的原则，把用人招人、机构设置、收入分配等6项权力全部下放到医院。比如，我们创新实行编制备案制管理，核定两家公立医院人员编制总量1841个，允许医院自主招聘备案制人员，有效缓解了医院受编制审批管理限制而人才引进不足的困扰。医改以来，两家县级公立医院共招录医疗技术人员330名，引进硕士45名、博士1名。
运行上“有破有立”。“破”就是破除以药补医。实行了两轮药品采购改革，2012年10月起实行药品（除中药饮片外）零差率销售，药品价格下降15%；2015年所有医疗机构开展药品集中带量采购工作，2016年6月两家公立医院耗材又实行零差率销售，继续挤压药品、耗材虚高水分，药价再次下降15%。“立”就是建立全新运行机制。重点是通过完善财政补偿政策、动态调整医疗服务价格和调动医务人员积极性，确保公立医院良性运转。明确了“定项+专项”的财政补偿办法，将县级公立医院政策性亏损、离退休人员经费、重点专科建设和人才培养等列入财政预算；对基础建设、人才引进、院长年薪等给予“专项”财政补助。改革以来，卫生支出占财政支出比重一直保持在15%以上，高于全省平均水平5.7个百分点。今年对公立医院投入达2800万元，并明确医改前公立医院债务3525万元纳入政府性债务统一管理。建立了动态的价格调整机制，用降低药品、耗材价格腾出的空间，前后3次调整医疗服务价格共3028项，一方面降低检查、检验费，另一方面提高治疗、手术和专项护理费，理顺医疗服务价格比价关系，体现医务人员劳动价值。构建了有效的医务人员激励机制，实行院长年薪制，通过考核发放，由市财政全额承担，每三年调整一次。2015年两家公立医院院长年薪分别达35万元、37万元（税后），其他医务人员实行与劳动价值、医改目标相一致的岗位目标绩效工资分配制度，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距。目前，两家公立医院医护人员基础性绩效工资与奖励性绩效工资比例达4:6，绩效工资差距保持在1000-—3000元/月。
监管上“内规外控”。“内规”就是加强医院自身规范管理。强化医院内部质控体系建设，建立处方点评制度，开展抗菌药物专项整治和病历评审等活动，规范医疗服务行为，提升医疗服务质量。“外控”就是发挥政府监管职能。建立总会计师制度，实行院长任期目标责任制和绩效考核问责机制，建立满意度第三方评价制度等，加强对公立医院运行的监管。重点对“三费”指标（药占比、检查化验占比、耗材占比）进行实时监测，并通过“药事通”APP等信息手段，实施重点药物监控，确保控费落到实处，取得长效。
（二）建设医疗服务共同体，让“资源”真正活起来
注重三个整合，大小医院成为“一家人”。县域内无序就医是过去存在的突出问题之一，为从根本上改变这一状况，我市改变过去市镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系，组建县域医共体。一是整合城乡医疗机构。以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体。二是整合区域信息平台。依托县级公立医院，建设区域HIS、影像、检验、心电、病理等五大中心，实现医共体内信息互通、检查结果互认、远程会诊协作，为落实和推进分级诊疗提供技术支撑。三是整合医疗服务资源。牵头医院对医共体内人、财、物统一管理。医共体内开展医师多点执业，大型医疗设备统一管理、共同使用；注重发挥中医专科优势，对基层医疗机构统一配送中药饮片等，推动优质医疗资源纵向流动。使基层就医群众以卫生院的收费标准享受到县级医院医疗服务，实现“少付费、少跑路”目标。
坚持三条原则，上下联动变成“一条心”。为了让医共体真正发挥作用，我市在“共”字上做文章，把医共体打造成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。一是坚持利益共享原则，实行按人头总额预付制。新农合基金对医共体实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。把原来医院想方设法多花的新农合基金从“医院收入”变成“医院成本”，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己“掏口袋”，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，尽最大努力减少居民患病。二是坚持责任共担原则，建立分工协作机制。医共体内实行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，确定县级公立医院122种、镇卫生院50种确保收治病种目录，明确县级医院41个下转病种和15个康复期下转病种清单。建立上下转诊绿色通道，严格外转审批，落实分级诊疗职责，合理分流患者。三是坚持发展同向原则，建立协同发展机制。统一业务管理。医共体内各医疗机构在规章制度、技术规范、人员培训、绩效考核等方面执行统一标准。实行人员柔性流动。县级医院、基层医疗机构分别预留3%的流动送医岗位和5%的流动送培岗位，用于县乡人员“双派送”。强化对口帮扶。牵头医院在人才、技术、管理、设备设施和服务等方面，加强对基层医疗卫生机构的支持和扶持力度。目前，结成1+1+1师徒关系（县级牵头医院+乡镇医院+村卫生室）395组，共开展专家帮扶1350人次，指导基层查房488次，会诊手术24次；举办培训班103期，免费接受下级医务人员进修学习52人次。
围绕三个重点，深化医改闯出“一条路”。一是围绕基金安全，实行按病种付费。对每个病种制定付费标准并留有适当的结余空间，超过标准的费用医保基金不支付，结余的奖励给医院。防止医院过度医疗，堵住浪费。截 至2016年10月底，市人民医院实行按病种付费病种200种，中医院146种。此外，我们还实行以病种为主的复合式付费方式改革，控制医疗服务成本。二是围绕服务规范，推行临床路径管理。按病种付费堵住了浪费，但是又要防止医院为了节省基金而治疗不足，降低服务质量。为此，我们同步推行临床路径管理，两家公立医院将所有科室纳入临床路径管理，共对387个病种明确了治疗流程，并实行表单式管理，让患者全程知晓，确保诊疗步骤一个都不少，保证医疗服务不缩水。三是围绕居民健康，转变卫生发展理念。把以治病为中心转变为以人民健康为中心。构建由县级公立医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构组成的健康管理网络。在县级公立医院设置健康管理中心，进行健康干预，并建立“双处方”制度，向就诊患者开具用药处方和个性化健康处方，已覆盖276个病种。在乡村开展村医签约服务，已签约13.8万人，其中，重点人群4.89万人。加强慢性病健康管理工作，市财政投入400万元，为高血压、Ⅱ型糖尿病患者提供免费国家基本药物，受惠患者2.5万人。
（三）巩固完善基层医改，让“网底”真正兜起来
落实分级诊疗制度关键在于强基层，使基层服务跟得上，让群众愿意去。提升基层保障能力。实行定项补助政策，2016年，按卫生院编制内实有人数全额核拨人员经费4605万元（含“五险一金”）。及时拨付村医各项补助资金815.8万元，为498名在岗村医购买了基本养老保险，向236名到龄退出村医发放了生活补助。提升基层内在活力。创新公共卫生服务机制，实行“五证合一”。创新基层医疗机构绩效管理，将基层医疗机构考核结果与财政补助挂钩，并设立50万元的专项奖励基金。允许基层卫生院收支结余二次分配。深入开展“三评比三促进”和群众满意乡镇卫生院创建活动，1家中心卫生院获得国家命名群众满意乡镇卫生院。提升基层服务能力。投入2800多万元，完成镇卫生院改扩建、医疗设备更新及村卫生室标准化提升。对基层医疗机构高级专业技术人员给予政府津贴。加强中心卫生院内涵建设，2家中心卫生院达到二级综合医院创建标准。建立村医准入退出机制，全市选聘村医571名。
二、改革成效
随着试点工作的深入，综合改革各项工作形势向好，取得初步成效，得到国务院医改领导小组副组长、国家卫生计生委主任李斌和世界银行行长金墉以及安徽省、滁州市领导的充分肯定。
（一）群众、医护人员满意度“双提高”。群众看病负担不断下降，医保报销水平持续提升，截至2016年10月底，新农合可报销比提高到88.1%，实际补偿比达到70%，高于全国平均水平20个百分点，患者自付医疗费用下降到30%。医务人员薪酬水平不断提高，两家公立医院人员支出占业务支出比重均上升到36%，高于全省平均水平3个百分点。医护人员平均年收入达10万元以上，与2012年相比翻了一番。第三方调查显示，群众、医务人员满意度保持在93%以上。
（二）县级、基层医疗机构服务能力“双提升”。截至2016年10月底，我市县级医院可治疗的病种达2254种，比2012年增加357种，新建了消毒供应中心、ICU病房，新增省级以上重点专科7个。乡镇卫生院可治疗的病种达90种，比2012年增加40种，门诊人次维持在80万以上，较医改前增长14.2%，占全市医疗机构门诊量的52.7%。
（三）县外就诊回流、县内基层首诊幅度“双增长”。截至2016年10月底，县域内就诊率达到92.24%，较2012年增加2个百分点。乡镇卫生院服务量开始增加，住院病人8524人次，较上年同期增加14.5%。双向转诊机制初步建立，医共体内下转明显超过上转人次，共下转6321人次，上转病人2732人次，初步形成了“小病首诊在基层、大病在县内、康复治疗回基层”的良性就医格局。
（四）人才队伍建设和医疗服务质量提升“双加强”。医务人员学历和职称结构不断优化。截至2016年10月底，两家公立医院本科学历以上人员570人，占比38%，较改革前增长3%，中级职称以上537人，占比36%，较改革前增长2%。医疗服务质量有所提升，与去年相比，危重病人抢救成功率达97.8%，提高5.8%；院内感染发生率仅0.13%，下降68.3%。与上半年相比，处方合格率提升5%，抗生素处方占比下降3.5%，门诊静脉输液比例下降4.9%。
（五）医疗费用增幅和基金支出“双下降”。 截至2016年10月底，两家公立医院总医疗费用增幅6%左右，同比下降约5个百分点；普通疾病、重大疾病市外就诊呈现“双降”趋势，与去年相比，减少基金支出1370万元，医保基金运行更为平稳。
三、改革体会
（一）党委、政府领导重视是根本。在推进医改进程中，地方党委政府是改革的工作主体、实施主体和责任主体，地位关键、作用重要，可以说，没有地方党委政府的高度重视，改革不可能取得实效。我市实行“双组长”制，由市委书记、市长共同担任医改领导组组长，带动形成市镇村三级书记推医改的良好局面。
（二）调动医务人员积极性是前提。如果医院和医务人员没有积极性，医改的制度设计肯定悬空，医改措施难以落地，医改的成果就无法传递与体现。只有落实医院独立法人地位，真正把权利下放给医院，不断提高医务人员待遇，改革工作才能深入持久。
（三）体制、机制改革是关键。在推进县级公立医院综合医改示范工作过程中，我市敢于触动体制机制改革和重大利益调整，针对管理体制、运行机制、医保支付制度等重点领域和关键环节统筹推进改革，以点带面，逐一突破。综合医改取得较大进展和明显成效，形成了我们天长的医改特点。
（四）推进分级诊疗模式是核心。医改的出发点和落脚点，就是以服务人民群众为中心，方便群众就医，降低看病负担，让群众成为改革的最大受益者。分级诊疗不是限制群众，而是让群众就地、就近得到更便捷、更有效的诊疗服务。只有加快推进分级诊疗，才能让医改惠民真正落到实处。
（五）注重联动协同改革是保障。我市医改最大的特点就是体现了系统性、全面性和协同性。对国家、省布置的各项改革任务全面探索，而非选择性开展，统筹推进“三医联动”，在全省率先推行“三保合一”，发挥了改革的叠加效应。
（六）突出“大健康理念”是方向。随着公立医院综合改革不断深入，我们清醒地认识到，疾病模式向慢性病的转化，老龄化的加剧，健康相关危险因素的增加以及公众健康诉求的不断扩展，要求未来的医药卫生体制应从以治疗为主向以预防为主和以健康管理为核心的大健康方向做出转变。
虽然我市在县级综合医改中做了一些工作，也取得了一定的成效，但改革中还存在很多短板和不足，如医疗卫生资源配置尚未实现“正三角”关系，信息化尚不能实现完全的互联互通，医共体内部联动机制还需继续完善，签约服务有待进一步推进。此次全国县级公立医院综合改革示范工作现场会在我市召开，既是对天长工作的肯定和信任，更是对我们的鞭策和鼓励，同时又为我市提供了一次难得的学习机会。我们将认真贯彻落实本次会议精神，学习借鉴兄弟县市区的好经验、好做法，把医改持续推向深入，建立健全长效工作机制，让人民群众从医改中有更多的获得感。
